|  |
Постановление Правительства Астраханской области от 04.05.2006 № 142-П
"О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 06.12.2005 № 427-П"
Официальная публикация в СМИ:
"Сборник законов и нормативных правовых актов Астраханской области", № 18, 11.05.2006
Утратил силу в связи с изданием Постановления Правительства Астраханской области от 14.12.2006 № 423-П, вступившего в силу по истечении 10 дней после официального опубликования (опубликовано в Сборнике законов и нормативных правовых актов Астраханской области, № 57, 21.12.2006).
------------------------------------------------------------------
Вступил в силу по истечении 10 дней после официального опубликования (пункт 3 данного документа).
ПРАВИТЕЛЬСТВО АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 4 мая 2006 г. № 142-П
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ОТ 06.12.2005 № 427-П
В целях приведения в соответствие с принятыми нормативными правовыми актами, регулирующими обязательное медицинское страхование, Правительство Астраханской области постановляет:
1. Внести следующие изменения в Правила обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области, утвержденные Постановлением Правительства Астраханской области от 06.12.2005 № 427-П "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области" (далее - Правила ОМС):
1.1. В абзаце 4 пункта 2.2 раздела 2 Правил ОМС слова: "Численность данных категорий определяется территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по Астраханской области" исключить.
1.2. Пункт 3.2 раздела 3 Правил ОМС изложить в следующей редакции:
"3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договорами обязательного медицинского страхования, которые оформляются на основании прилагаемых типовых договоров (приложения № 1, 2). При подписании договора страхования неработающего населения страхователь учитывает всю численность неработающего населения, проживающего на данной территории, в соответствии с данными территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Астраханской области. Страхователь несет ответственность за недостоверность сведений, указанных в договоре, согласно действующему законодательству Российской Федерации".
1.3. В пункте 3.3 раздела 3 Правил ОМС слова: "и его платежеспособности" исключить.
1.4. В абзаце 3 пункта 4.1 раздела 4 Правил ОМС слова: "Контроль достоверности этой информации осуществляет Фонд" заменить словами: "В случае повторения фактов представления недостоверной информации Фонд вправе предъявить СМО штрафные санкции, размеры которых определяются договором Фонда со СМО".
1.5. В абзаце 4 пункта 4.1 раздела 4 Правил ОМС после слова: "предоставляемой" дополнить словами: "управлением Федеральной налоговой службы по Астраханской области,".
1.6. Абзац 4 пункта 4.1 раздела 4 Правил ОМС дополнить словами: "Списки лиц, подлежащих исключению из реестра застрахованных (по причине увольнения, смерти, выбытия и др.) после подписания акта приемки базы застрахованных направляются Фондом в СМО на бумажном носителе для устранения нарушений".
1.7. Абзац 4 пункта 4.2 раздела 4 Правил ОМС исключить.
1.8. Абзац 2 пункта 4.6 раздела 4 Правил ОМС после слов: "взносов на ОМС" дополнить словами: "неработающего населения".
1.9. Абзац 3 пункта 4.6 раздела 4 Правил ОМС после слов: "выделение средств" дополнить словами: "по его вине".
1.10. Абзац 4 пункта 4.9.3 раздела 4 Правил ОМС изложить в следующей редакции:
"Не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. СМО следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины резерва в соответствии с пунктом 4.8 настоящих Правил ОМС".
1.11. Пункт 4.16 раздела 4 Правил ОМС после слов: "в предыдущих периодах" дополнить словами: "(не более 2 месяцев)".
1.12. Пункт 5.1 раздела 5 Правил ОМС после слов: "соответствующие лицензии" дополнить словами: "на осуществление ими определенных видов деятельности".
1.13. В абзацах 2, 3 пункта 5.8 раздела 5 Правил ОМС слово: "порядком" заменить словом: "положением".
1.14. Абзац 5 пункта 5.8 раздела 5 Правил ОМС изложить в следующей редакции:
"Основанием применения этой ответственности является акт медико-экономического контроля лекарственной помощи, оформляемый экспертами СМО (Фонда) по результатам проведенной ими проверки в учреждении здравоохранения в порядке, установленном совместным приказом министерства здравоохранения Астраханской области и Фонда на основании методических рекомендаций "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи", утвержденных директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 25.02.2005 № 844/30-3и (в редакции письма ФФОМС от 21.07.2005 № 3484/50-1/и)".
1.15. В пункте 2.1 приложения № 1 к Правилам ОМС слова: "и его платежеспособности" исключить.
1.16. Приложение № 3 к Правилам ОМС изложить в новой редакции согласно приложению к данному Постановлению.
1.17.В строке 13 таблицы 3 приложения № 4 к Правилам ОМС слово: "RAYON" словом: "RAION".
1.18. Пункт 2.1 приложения № 6 к Правилам ОМС после слова: "первый" дополнить словом: "- второй".
1.19. Пункты 2.3, 2.4, 2.5, 2.6 приложения № 6 к Правилам ОМС изложить в новой редакции:
"2.3. До 12-го числа осуществляется преобразование пофамильной базы в общий реестр предприятий с указанием численности работающих по СМО, с учетом сведений об умерших и уволенных. Осуществляется передача выявленных ошибок в файлах на электронном носителе в СМО (по электронной почте или непосредственно представителю компании). Список лиц, страхование которых не подтверждено, передается страховщику в электронном виде.
2.4. До 15-го числа проводится проверка на дважды застрахованных по регистрационным номерам юридических и физических лиц. Выявленные спорные случаи представляются для проведения юридической экспертизы.
2.5. До 20-го числа каждого месяца уточняются сведения по ликвидированным и имеющим неправильные регистрационные номера предприятиям, и представляется информация по экспертизе спорных (двойных) случаев по застрахованности работников предприятий.
2.6. Не позднее 23-го числа производится формирование отчетных документов и представление их для расчета финансирования СМО, не позднее 25-го числа - составление и направление акта приемки базы данных застрахованных в СМО (приложение № 2) для подписания.
До 10-го числа следующего месяца СМО должна вернуть подписанный акт либо представить в письменном виде разногласия по подписанию.
Разрешение спорных ситуаций производится в определяемый заинтересованными сторонами день, но не позднее 15-го числа следующего месяца".
1.20. Пункт 2.1.8 приложения № 7 к Правилам ОМС после слов: "нормативных документов" дополнить словами: "и рационально использовать средства ОМС".
1.21. Абзац 2 пункта 3.2 приложения № 7 к Правилам ОМС изложить в следующей редакции:
"При отсутствии возражений со стороны Учреждения по выявленным нарушениям СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг".
1.22. Абзац 1 пункта 4.3 приложения № 7 к Правилам ОМС после слов: "к оплате Страховщику" дополнить словами: "и за нерациональное использование средств ОМС. В случае нерационального использования средств ОМС, подтвержденного актом документальной проверки, СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг на основании предписаний Фонда".
1.23. В абзаце 2 пункта 4.3 приложения № 7 к Правилам ОМС слово: "порядком" заменить словом: "положением".
1.24. Пункт 6.2 приложения № 7 к Правилам ОМС после слова: "Страховщик" дополнить словом: "немедленно".
2. Агентству по печати и информационным коммуникациям Астраханской области (Зайцева М.А.) опубликовать данное Постановление в средствах массовой информации.
3. Настоящее Постановление вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования.
Губернатор Астраханской области
А.А.ЖИЛКИН
Приложение
к Постановлению
Правительства
Астраханской области
от 4 мая 2006 г. № 142-П
Приложение № 3
к Правилам
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
АСТРАХАНСКОГО ОБЛАСТНОГО ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
гор. __________________ "_____"__________________ г.
Астраханский областной территориальный фонд обязательного
медицинского страхования в лице___________________________________
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд,
и _______________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии____________ от ________________,
выданной ________________________________________________________,
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем
"Страховщик", в соответствии с Правилами обязательного
медицинского страхования граждан в Астраханской области,
утвержденными постановлением Правительства Астраханской области
(далее - Правила), заключили договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности Сторон
1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение
страховщиком обязательств по заключенным им договорам
обязательного медицинского страхования граждан.
1.2. Страховщик принимает на себя обязательства использовать
полученные финансовые средства в соответствии с их целевым
назначением и условиями настоящего договора.
1.3. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком
договоров обязательного медицинского страхования граждан в
рамках Программы ОМС, включая сведения о численности
застрахованных, внесенных в базу данных, перечислять Страховщику
ежемесячно до 10 числа следующего месяца денежные средства
в соответствии с утвержденным подушевым нормативом с учетом
утвержденных половозрастных коэффициентов потребления медицинских
услуг населением Астраханской области.
При отсутствии возможности перечисления денежных средств в
указанный срок по причине недостатка финансовых средств
обязательство Фонда по финансированию Страховщика за данный период
выполняется по мере поступления денежных средств в Фонд.
1.4. Финансовые средства на застрахованных лиц перечисляются
Фондом Страховщику при подтверждении страхователем уплаты
единого социального налога (взноса) или иных налогов в частях,
зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на
обязательное медицинское страхование неработающих граждан за
предыдущий месяц.
1.5. При несвоевременном или неполном внесении страхователем
финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в
течение 10 дней со дня получения информации из органов управления
Федеральной налоговой службы по Астраханской области о неуплате
единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный
доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых
в Фонд, и в течение 10 дней с установленного для исполнительных
органов государственной власти субъекта Российской Федерации срока
уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование
неработающего населения.
1.6. Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые
средства по подушевым нормативам с учетом утвержденных
половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг
населением Астраханской области за счет собственных источников
в течение одного месяца. По истечении этого срока Страховщик
оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за
счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.
1.7. Авансовый платеж на текущий месяц перечисляется
Страховщику до 20 числа текущего месяца и составляет 50 процентов
стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий
месяц.
При отсутствии возможности перечисления аванса в указанный
срок по причине недостатка финансовых средств обязательство Фонда
по перечислению авансового платежа Страховщику за текущий период
выполняется по мере поступления денежных средств в Фонд.
1.8. Фонд ежемесячно пересматривает подушевые нормативы
финансирования обязательного медицинского страхования и
ежеквартально доводит их до сведения Страховщика.
1.9. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского
страхования в рамках программы ОМС Фонд рассматривает вопрос о
возможности предоставления ему субвенции в течение 10 дней
после получения от Страховщика обоснования потребности в
дополнительных средствах.
1.10. При установлении экспертами Фонда объективных причин
недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату
медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных
подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.).
Фонд возмещает Страховщику недостающие средства в размере 100
процентов.
1.11. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские
услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в программу
ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после
их утверждения.
1.12. Фонд предоставляет Страховщику информацию, связанную с
обеспечением обязательного медицинского страхования на
соответствующей территории страхования, в течение 10 дней с
момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
1.13. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию о
финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых
средств, размеры нормированного страхового запаса и его
использования).
1.14. Страховщик осуществляет обязательное медицинское
страхование граждан с соблюдением действующего
законодательства, Правил обязательного медицинского страхования
граждан в Астраханской области и других утвержденных в
установленном порядке нормативных документов.
1.15. Страховщик с учетом согласованных с Фондом видов и
объемов медицинской помощи по каждому лечебно-профилактическому
учреждению и утвержденных объемов финансирования оплачивает по
согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги,
предусмотренные Программой ОМС.
1.16. Страховщик осуществляет контроль объема качества
медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки
проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в
год.
1.17. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых
средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
- запасной резерв на финансирование Программы ОМС в размере
7.8 процента полученных средств, но не более 30-дневного запаса
средств на оплату медицинской помощи (формируется при наличии
в СМО свободных средств после оплаты представленных счетов
лечебно-профилактических учреждений и выплаты им аванса на
предстоящий период и при отсутствии задолженности перед
лечебно-профилактическими учреждениями за прошедший период);
- резерв финансирования предупредительных мероприятий по
Программе ОМС в размере 0.5 процента полученных средств, но не
более двухнедельного запаса;
- резерв оплаты медицинских услуг в размере 89 процентов;
- средства на ведение дела в размере 2.7 процента полученных
средств;
- фонд оплаты труда в размере 50 процентов средств на ведение
дела.
Кроме того, источниками формирования резерва оплаты
медицинских услуг в соответствии с приказом ФФОМС от 17.03.99
№ 20 являются:
- остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг
в текущем периоде;
- доходы, полученные от использования временно свободных
денежных средств, которые полностью зачисляются в резерв
оплаты медицинских услуг;
- суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва
финансирования предупредительных мероприятий;
- 10 процентов средств, остающихся в страховой медицинской
организации после неполной оплаты счетов
лечебно-профилактических учреждений по результатам экспертной
оценки качества оказанной медицинской помощи.
Под временно свободными денежными средствами по данному
договору понимаются денежные средства, направленные Фондом
Страховщику на финансирование Программы ОМС и образовавшиеся у
Страховщика после исполнения им всех финансовых обязательств перед
Фондом, а также перед лечебно-профилактическими учреждениями, с
которыми у Страховщика имеются договорные отношения, и оставшиеся
в резервах Страховщика (временно свободные средства резерва оплаты
медицинских услуг, временно свободные средства запасного резерва,
временно свободные средства резерва предупредительных
мероприятий).
Средства обязательного медицинского страхования, полученные
Страховщиком в виде санкций по результатам экспертизы качества
медицинской помощи, подлежат учету и распределяются следующим
образом:
- 10 процентов направляются в резерв оплаты медицинских услуг;
- 20 процентов используются на оплату расходов по ведению дела
страховой медицинской организацией и в первую очередь на
организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи;
- 70 процентов направляются в резерв предупредительных
мероприятий и используются на финансирование мероприятий по
организации и развитию системы обязательного медицинского
страхования.
1.18. Страховщик обеспечивает возможность Фонду осуществлять
проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с
исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся не реже
одного раза в год.
1.19. Информация о количестве и персонифицированном составе
застрахованных, о застрахованных лицах по каждому страхователю
(для работающего населения) по каждому району города Астрахани и
Астраханской области (для неработающего населения) на
магнитных носителях, справка о половозрастном составе
застрахованного контингента в прошитом и пронумерованном виде,
скрепленная печатью Страховщика, представляются Страховщиком в
Фонд до 2 числа каждого месяца в порядке, определенном в
приложении № 6 к Правилам обязательного медицинского
страхования граждан в Астраханской области, и в соответствии со
структурой файла, указанной в таблице 1 приложения № 4 к Правилам
обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской
области.
Финансирование Страховщика Фондом осуществляется:
- на основании действующего договора о финансировании,
заключенного между территориальным фондом ОМС и страховой
медицинской организацией;
- после обработки Фондом (в соответствии с пунктом 1.20
настоящего договора) представленных Страховщиком до 2 числа
каждого месяца списков застрахованных лиц по каждому предприятию
(для работающего населения), по каждому району г.Астрахани и
Астраханской области (для неработающего населения) на магнитных
или бумажных носителях в порядке, определенном в приложении № 6 к
Правилам обязательного медицинского страхования и в соответствии
со структурой файла, указанной в приложении № 4 к Правилам
обязательного медицинского страхования.
1.20. Фонд на основании информации, представляемой службой
записи актов гражданского состояния Астраханской области (об
умерших, новорожденных), управлением федеральной государственной
службы занятости населения по Астраханской области
(о безработных), управлением внутренних дел Астраханской области
(о выбывших и прибывших на территорию области), отделением
Пенсионного фонда Российской Федерации по Астраханской области
(об инвалидах и неработающих пенсионерах), военным комиссариатом
Астраханской области (о призванных в армию срочно и по контракту),
проводит анализ списка застрахованных с целью выявления
несоответствий, исключает из числа застрахованных лиц, страховые
медицинские полисы которых по разным причинам (смерть,
увольнение и т.д.) прекратили свое действие. Обоснованно
исключенные из числа застрахованных лиц финансированию
не подлежат.
1.21. Страховщик представляет Фонду сведения о застрахованных
контингентах, использовании средств ОМС по утвержденным ФФОМС
отчетным формам и в установленные им сроки.
1.22. Страховщик сообщает Фонду о досрочно прекращенных
договорах обязательного медицинского страхования, а также о
договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.
1.23. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках
при оказании медицинской помощи, в том числе по ДЛО, о
нерациональном использовании средств ОМС медицинскими учреждениями
(организациями) в рамках обязательного медицинского страхования
и координировать их устранение.
1.24. Максимальная ответственность Страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному застрахованному в течение срока действия договора)
не определяется.
1.25. Окончательный расчет по закончившему свое действие
договору производится не позднее 30 (тридцати) дней после его
окончания.
2. Ответственность Сторон
2.1. За каждый день необоснованной просрочки предоставления
Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 1.3 и
1.7 настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере
0.05 процента от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не
освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы и средств.
2.2. За несвоевременное представление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего договора
(пункты 1.8, 1.11, 1.12, 1.13), Фонд уплачивает Страховщику пеню
в размере 2 МРОТ за каждый день просрочки по каждому документу.
2.3. При установлении Фондом нарушений Страховщиком требований
Правил обязательного медицинского страхования граждан в
Астраханской области в части оплаты медицинской помощи
застрахованным лицам и Положения о порядке оплаты медицинских
услуг в системе ОМС Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере
2 МРОТ.
2.4. При установлении Фондом необоснованности получения
субвенции или ее использования Страховщик в течение 10
банковских дней с момента его уведомления Фондом об установленном
нарушении возвращает Фонду средства в размере 100 процентов
суммы, полученной или использованной им необоснованно, и
в тот же срок уплачивает Фонду штрафные санкции в размере 10
процентов от указанной суммы.
2.5. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на
ведение дела по обязательному медицинскому страхованию,
предусмотренных пунктом 1.17 настоящего договора, кроме
превышения за счет собственных средств, штраф в размере 100
процентов объема перерасходованных средств.
2.6. За несвоевременное представление Фонду информации,
предусмотренной пунктами 1.19 и 1.21 настоящего договора,
Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере 2 МРОТ за каждый
день просрочки представления соответствующей информации
(документа).
2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает
необоснованно выплаченные средства и полученные суммы из
собственных средств.
2.8. В случае предоставления недостоверной информации
повторно, после извещения Фондом Страховщика о имеющихся
нарушениях, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 50 МРОТ
текущего месяца за каждого страхователя.
3. Срок действия договора и порядок его прекращения
3.1. Срок действия настоящего договора с _________по_________.
3.2. Действие настоящего договора прекращается в случаях:
- истечения срока действия договора;
- ликвидации одной из Сторон;
- принятия судом решения о признании договора
недействительным.
3.3. Договор может быть прекращен досрочно:
- по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;
- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего договора;
- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего договора.
3.4. При досрочном прекращении договора Сторона, выступающая
инициатором, извещает об этом противоположную Сторону за месяц
до предполагаемого срока в письменном виде.
4. Прочие условия
4.1. При выявлении случаев нецелевого и нерационального
использования Страховщиком средств ОМС договор может быть
досрочно расторгнут по письменному соглашению Сторон либо в
судебном порядке.
Одновременно Фонд вправе обратиться в орган, выдавший лицензию
страховой медицинской организации на обязательное медицинское
страхование, с ходатайством о временном приостановлении
действия последней. Стороны принимают все меры к разрешению
спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между
Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке,
установленном действующим законодательством.
4.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда,
другой - у Страховщика.
5. Юридические адреса Сторон
Страховщик: __________________________________________________
__________________________________________________
Фонд: ________________________________________________________
________________________________________________________
Страховщик: Фонд:
М.П. М.П.
"_____"______20__г. "_____"_________20__г.
------------------------------------------------------------------
--------------------
|  | |
|
